Doktorsvörn í læknavísindum - Sindri Aron Viktorsson

Föstudaginn 29. nóvember ver Sindri Aron Viktorsson doktorsritgerð sína í læknavísindum við Læknadeild Háskóla Íslands. Ritgerðin ber heitið: Ósæðarlokuskipti vegna lokuþrengsla á Íslandi – Ábendingar, fylgikvillar og árangur. Surgical Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis in Iceland – Indications, complications, and outcome. 

Andmælendur eru dr. Anders Albåge, yfirlæknir og lektor við Uppsalaháskóla, og dr. Gunnar Þór Gunnarsson, lektor við Læknadeild Háskóla Íslands.  

Umsjónarkennari og leiðbeinandi var dr. Tómas Guðbjartsson, prófessor við Læknadeild. Auk hans sátu í doktorsnefnd dr. Arnar Geirsson, dósent við læknadeild Yale-háskóla, dr. Karl K. Andersen, prófessor við Læknadeild, Martin Ingi Sigurðsson, prófessor við Læknadeild og Thor Aspelund, prófessor við Miðstöð í lýðheilsuvísindum. 

Engilbert Sigurðsson, prófessor og forseti Læknadeildar, stjórnar athöfninni sem fer fram í Hátíðasal Háskóla Íslands og hefst kl. 9:00.

 

 

Ágrip af rannsókn

Ósæðarlokuskipti eru önnur algengasta opna hjartaaðgerðin í hinum vestræna heimi, enda talin árangursrík meðferð við ósæðarlokuþrengslum. Aðgerðin er umfangsmikil og fylgikvillar gera oft vart við sig. Þar má nefna nýtilkomið gáttatif, bráðan nýrnaskaða (BNS), enduraðgerð vegna mikillar blæðingar, sýkingar og hjartsláttaróregla sem síðan krefst ígræðslu varanlegs gangráðs. Fyrir nokkrum árum kom ósæðarlokuísetning (TAVI) til sögunnar en þá er lífrænni ósæðarloku komið fyrir með þræðingartækni, oftast í gegnum náraslagæð. Þessi nýja tækni eykur mikilvægi þess að þekkja betur árangur hefðbundinna opinna ósæðarlokuskipta sem enn er helsta meðferðin við ósæðarlokuþrengslum. 

Tilgangur rannsóknanna í þessari ritgerð er að meta ábendingar, fylgikvilla og útkomu ósæðarlokuskipta vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi á allt að 15 ára tímabili. Sérstaklega var litið á skammtíma- og langtíma fylgikvilla með sérstaka áherslu á langtímalifun, en einnig BNS og ígræðslu gangráðs vegna hjartsláttartruflana eftir aðgerðina.  

Rannsóknirnar fjórar voru allar afturskyggðar og náðu til sjúklinga sem gengust undir lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi á árunum 2002–2011 í rannsóknum I og II, en rannsóknir III og IV tóku til áranna 2002–2016. Sjúklingar voru fundnir með leit í tveimur aðskildum gagnaskrám og var 100% samræmi milli skránna. Ítarlegum gögnum var safnað úr sjúkra- og aðgerðarskrám en stuðst var við sérstakar miðlægar skrár eins og nýrnaskilunarská (rannsókn II) og skrá yfir gangráðsísetningar á Landspítala (rannsókn IV). Langtímalifun sjúklinga var metin og borin saman við Íslendinga af sama aldri og kyni með Ederer II aðferðinni (rannsókn I). Tíðni BNS var skoðuð sérstaklega (rannókn II) og áhættuþættir greindir með því að nota fjölþátta logistíska aðhvarfsgreiningu. Einnig voru kannaðar breytingar á tíðni skammtíma fylgikvilla (rannsókn III) með notkun línulegrar Poisson-greiningar, auk þess sem langtíma fylgikvillar og lifun voru metin. Loks var tíðni ígræðslu varanlegs gangráðs rannsökuð, bæði innan mánaðar frá aðgerðinni en einnig við langtímaeftirlit (rannsókn IV) og metið hvort sjúklingar væru þá háðir gangráðnum. 

Í rannsókn I reyndist eins árs lifun eftir aðgerð 92% og fimm ára lifun 82%. Það reyndust sambærilegar lifunartölur við erlendar rannsóknir en einnig lifun Íslendinga af sama aldri og kyni (p = 0,08). Tíðni BNS í rannsókn II var 22,5% og þörfnuðust 4,1% sjúklinga nýrnaskilunar fyrst eftir aðgerðina. Þrjátíu daga dánartíðni reyndist 18% í hópnum sem hlaut BNS samanborið við 2% hjá viðmiðunarhópi (p <0,001) og var 5 ára lifun í sömu hópum 66% og 87% (p <0,001). Í fjölþáttagreiningu reyndist BNS vera sjálfstæður forspárþáttur 30 daga dánartíðni en ekki langtíma lifunar. Rannsókn III sýndi lækkun á tíðni nokkurra skammtíma fylgikvilla á rannsóknartímanum, þar með talið nýtilkomnu gáttatifi eftir aðgerð (p = 0,02), BNS (p <0,001) og enduraðgerð vegna blæðingar (p = 0,02), en ekki sást þó marktæk lækkun á 30 daga dánartíðni. Langvarandi hjartabilun og segarek voru algengustu langtíma fylgikvillarnir. Varanlegum gangráð var komið fyrir hjá 3,9% sjúklinga á fyrstu 30 dögunum eftir aðgerð, en 6,8% til viðbótar fengu ígræddan gangráð á eftirfylgdartímanum (miðgildi 6,1 ár). Við langtímaeftirlit reyndust 45% af 60 sjúklingum vera háðir gangráðnum en gáttasleglarof og sjúkur sínushnútur voru algengustu ábendingar fyrir gangráðsísetningu. 

Rannsóknir I-IV sýna að lokuskipti eru árangursrík meðferð við óæðarlokuþrengslum. Auk þess er ljóst að árangur af þessum umfangsmiklu skurðaðgerðum fer batnandi sem aðallega sést á lægri tíðni ýmissa alvarlegra fylgikvilla. Hluti sjúklinga greinist þó enn með alvarlega fylgikvilla sem geta dregið úr lífsgæðum og jafnvel orðið þeim að aldurtila. Mikilvægt er að átta sig betur á því hvaða sjúklingar það eru sem farnast síður eftir ósæðarlokuskipti því þar gæti TAVI-aðgerð verið heppilegri og áhættuminni valkostur.

 

Um doktorsefnið 

Sindri Aron Viktorsson er fæddur árið 1988. Hann lauk Cand. med. prófi frá Háskóla Íslands árið 2013. Sindri Aron hefur samhliða doktorsnámi sínu sinnt klínísku starfi við skurðdeild Landspítala og nú síðastliðið ár verið við sérnám í almennum skurðlækningum við Dartmouth-Hitchcock-háskólasjúkrahúsið í New Hampshire, Bandaríkjunum. Foreldrar Sindra Arons eru Viktor Jónsson og Guðrún Rögn Jónsdóttir. Maki Sindra Arons er Hanna Kristín Skaftadóttir og dóttir þeirra er Emilía Sara Bjarndís, 8 mánaða. Fyrir á Sindri Aron soninn Benedikt Árna, 7 ára og auk þess tvo stjúpsyni, Benedikt Bjarna, 11 ára, og Mikael Björn, 9 ára. 

 

Abstract 

Surgical aortic valve replacement (SAVR) is the second most common open-heart operation in the western world, and it is still the gold standard in treating patients with aortic stenosis (AS). Although it is regarded as a safe and effective treatment, complications can occur, including postoperative atrial fibrillation (poAF), acute kidney injury (AKI), excessive bleeding that requires reoperation, infection, and arrythmia requiring permanent pacemaker placement. In recent years, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has emerged as a treatment option for AS, where a biological valve is implanted via catheterization, most commonly the femoral artery. The rapid development of this novel technology calls for detailed information on the application and efficacy of conventional SAVR, more so now than ever before.

The aim of this thesis has been to evaluate the indications, complications, and clinical outcomes of SAVR for AS in a whole nation over a period of up to 15 years. Special consideration was given to short-term and long-term complications such as AKI and permanent pacemaker placement, and also to long-term survival.

All of the studies performed were retrospective in nature and included all patients who underwent SAVR in Iceland for AS during the years 2002‒2011 in Studies I and II, and during 2002‒2016 in Studies III and IV. Patients were identified from two separate databases, with a 100% cross-match between the databases. Detailed data were collected on each patient from the medical records and operative notes, with specific data obtained from particular data registries such as a dialysis database (Study II) and a pacemaker database (Study IV). Long-term survival of the patients was estimated and compared to that of individuals from the Icelandic population of the same age and gender using the Ederer II method (Study I). The rate of AKI was calculated (Study II), with risk factors being analyzed using multivariable logistic regression. Changes in the incidence of short-term complications were assessed using a Poisson linear analysis (Study III), with long-term complications and survival also being examined. Finally, permanent pacemaker implantation incidence―both within 30 days of the operation and in the long-term―was examined (Study IV) while determining whether the patients were pacemaker-dependent.

In Study I, one-year and five-year survival was 92% and 82%, respectively, which was comparable to that in other studies, and also relatively similar to the survival of Icelanders of the same age and gender (p = 0.08). The incidence of AKI in Study II was 22.5%, with postoperative dialysis being required in 4.1% of the patients. Mortality within 30 days was 18% in the AKI group and 2% in the non-AKI group (p < 0.001), with a 5-year survival rate of 66% and 87%, respectively (p < 0.001). In a multivariable analysis, AKI was found to be an independent predictor of operative mortality but not of long-term survival. Study III demonstrated the decline in the incidence of several short-term complications during the study period, including poAF (p = 0.02), AKI (p < 0.001), and reoperation for bleeding (p = 0.02), with no significant change in operative mortality. Chronic heart failure and embolic events were the most common long-term complications. A permanent pacemaker was implanted in 3.9% of patients within the first 30 days after surgery, and 6.8% of all patients had a pacemaker implanted during follow-up (median 6.1 years). During long-term follow-up, 45% of the 60 patients were dependent on their pacemaker, with atrio-ventricular block and sick-sinus syndrome being the most common indications.

Studies I‒IV demonstrate that SAVR is an effective treatment for AS. The outcome of the procedure is improving, as demonstrated by a decline in the incidence of several major complications. Even so, some patients do develop such complications, which can affect both morbidity and mortality. Thus, it is important to determine which patients are more likely to suffer from these serious complications, as TAVI may prove to be a better treatment alternative for them.