Doktorsvörn í heilbrigðisvísindum - Ólöf Ragna Ámundadóttir

Miðvikudaginn 19. febrúar ver Ólöf Ragna Ámundadóttir doktorsritgerð sína í heilbrigðis-vísindum við Læknadeild Háskóla Íslands. Ritgerðin ber heitið: Vakandi og virkur og í uppréttri stöðu í öndunarvél á gjörgæsludeild. Being awake upright and moving as the basis for physiotherapy in the intensive care unit.

Andmælendur eru dr. Rik Gosselink, prófessor við University Hospitals Leuven í Belgíu og Gunnar Guðmundsson, prófessor við Læknadeild HÍ.

Umsjónarkennari var dr. Gísli H. Sigurðsson, prófessor emeritus og leiðbeinandi dr. Elizabeth Dean, prófessor. Auk þeirra sátu í doktorsnefnd þau dr. Þórarinn Sveinsson, prófessor, dr. Helga Jónsdóttir, prófessor og dr. Alma D. Möller, landlæknir.

Engilbert Sigurðsson, prófessor og forseti Læknadeildar Háskóla Íslands, stjórnar athöfninni sem fer fram í Hátíðasal Háskóla Íslands og hefst kl. 13.00.

Ágrip af rannsókn

Bakgrunnur: Framfarir í meðferð alvarlega veikra sjúklinga og hækkaður lífaldur hefur leitt til þess að fleira fólk lifir nú af bráð og alvarleg veikindi en áður. Afleiðingar veikindanna ásamt gjörgæslulegunni geta haft áhrif á líkamlegt og sálrænt heilsufar sjúklinga sem oft finna fyrir hægum og ónógum bata. Sjúklingar sem eru lengi rúmliggjandi á gjörgæsludeild eiga við meiri skerðingu á líkamlegri heilsu að stríða eftir gjörgæslulegu en þeir sem liggja skemur. Sjúkraþjálfun sem felur í sér hreyfingu og upprétta stöðu er fýsilegur kostur til að draga úr rúmlegu sjúklinga, en sú tegund þjálfunar er bæði illa skilgreind og vannýtt. Of fáum gjörgæslusjúklingum er hjálpað í upprétta stöðu sitjandi á rúmstokk eða í standandi stöðu á meðan þeir eru í öndunarvél, þrátt fyrir niðurstöður viðurkenndra rannsókna á öryggi, fýsileika og nauðsynleika þess.

Markmið: Markmið þessarar doktorsrannsóknar var þríþætt: Að draga fram þætti í klínískri rökhugsun og ákvarðanatöku sjúkraþjálfara þegar þeir aðstoða sjúklinga sem eru alvarlega veikir við það að setjast fram á rúmstokk og veita þeim viðeigandi þjálfun. Í öðru lagi að rannsaka skammtíma- og langtímaárangur sjúkraþjálfunar með hreyfingu í upprétta stöðu sem hefst á þriðja degi eftir upphaf öndunarvélarmeðferðar og er framkvæmd tvisvar á dag, borið saman við sjúkraþjálfun sem hefst á fimmta degi og er framkvæmd einu sinni á dag. Í þriðja lagi að greina forspáþætti fyrir skertum líkamlegum endurbata sjúklinga ári eftir útskrift af gjörgæslu.

Aðferðir: Ritgerðin samanstendur af þremur vísindagreinum. Sú fyrsta byggðist á eigindlegri rannsókn sem var framkvæmd á 12 sjúkraþjálfurum. Áhorfsathugun var framkvæmd á sérhverjum sjúkraþjálfara, fyrir, á meðan og eftir að hann eða hún veitti sjúkraþjálfun á gjörgæsludeild, sem samanstóð af því að aðstoða alvarlega veikan sjúkling við að setjast fram á rúmstokk. Síðar sama dag var tekið djúpviðtal við sama sjúkraþjálfarann. Gögnin voru greind með eigindlegri innihaldsgreiningu. Vísindagrein II byggðist á slembiraðaðri, einblindri samanburðarrannsókn þar sem borinn var saman árangur aukinnar hreyfingar í upprétta stöðu hjá fullorðnum sjúklingum sem voru sjálfbjarga og á fótum fyrir alvarleg veikindi sem kröfðust gjörgæslulegu með öndunarvélarmeðferð lengur en 48 klukkustundir. Sjúklingunum var skipt með tilviljunarúrtaki í tvo hópa: Aukin hreyfing tvisvar á dag (n=29) og hreyfing einu sinni á dag (n=21). Útkomumælingar voru lengd meðferðar í öndunarvél, lengd gjörgæslu- og sjúkrahúslegu, innihald sjúkraþjálfunarinnar, heilsutengd lífsgæði (mæld með Short Form-36 version 2 (SF-36v2) heilsukvarðanum) og líkamleg geta (þol mælt með 6 mínútna gönguprófi, vöðvastyrkur mældur með Medical Research Council – sum score (MRC-SS) og sjálfsbjargargeta mæld með Modified Barthel Index (MBI)), mæld á fimm tímapunktum frá útskrift af gjörgæsludeild þar til ári eftir útskrift. Vísindagrein III byggðist á aðhvarfsgreiningu sem gerð var á útkomu einstaklinganna í grein II til að greina forspáþætti fyrir slakri líkamlegri heilsu ári eftir útskrift af gjörgæsludeild. Mögulegir forspáþættir voru greindir frá grunnbreytum sjúklinganna, breytum sem mátu alvarleika veikindanna, breytum tengdum gjörgæslulegunni og lengd gjörgæslu- og sjúkrahúslegu. Aðhvarfsgreining var notuð til að meta tengsl á milli forspáþáttanna og þriggja breyta sem endurspegluðu líkamlegt heilsufar ári eftir útskrift af gjörgæsludeild. Þær breytur voru vöðvastyrkur (mældur með MRC-SS), þol (mælt með 6 mínútna gönguprófi) og líkamleg virkni (mæld með SF-36v2 heilsukvarðanum, undirkvarði: Líkamleg virkni).

Niðurstöður: Vísindagrein I leiddi í ljós sex flokka og fjóra umlykjandi þætti sem leiðbeindu sjúkraþjálfurunum við klíníska rökhugsun og ákvarðanatöku við að hreyfa og þjálfa alvarlega veikan sjúkling í uppréttri stöðu. Flokkarnir voru: 1) Sjúklingur, 2) Gjörgæsla, 3) Sjúkraþjálfari, 4) Flutningur í upprétta stöðu, 5) Þjálfunin og 6) Áætluð niðurstaða. Umlykjandi þættirnir voru: i) Öryggi & vellíðan, ii) Skoðun & meðferð samtvinnuð, iii) Einstaklingsbundin þjálfun byggð á viðbrögðum sjúklings og iv) Hindranir & lausnir. Vísindagrein II: Tilraunahópurinn hóf hreyfingu í upprétta stöðu á sjöunda degi eftir að öndunarvélarmeðferð hófst og fengu sjúklingarnir sjúkraþjálfun með hreyfingu í upprétta stöðu í 31% gjörgæsludaga samanborið við viðmiðunarhópinn sem hóf hreyfingu í upprétta stöðu á áttunda degi (p≥0.05) og fengu sjúklingarnir sjúkraþjálfun sem innihélt hreyfingu í upprétta stöðu í 22% gjörgæsludaga (p=0.03). Djúp slæving svo dögum skipti eftir upphaf öndunarvélarmeðferðar gæti hafa hindrað hreyfingu í upprétta stöðu í rannsóknarhópnum. Enginn munur kom fram á milli hópa á lengd öndunarvélameðferðar, gjörgæslu- og sjúkrahúslegu, né í heilsutengdum lífsgæðum og líkamlegri getu á þeim tímum sem mælingar fóru fram á allt að ári eftir útskrift af gjörgæslu. Vísindagrein III: Þeir sem lifðu af alvarleg veikindi áttu við lélega líkamlega heilsu að stríða ári eftir útskrift af gjörgæsludeild. Tengsl fundust á milli þess að vera kona og hafa skertan vöðvastyrk (p=0.003), minna þol (p<0.001) og einnig mátu konur líkamlega virkni (p=0.01) sína verri en karlar ári eftir útskrift af gjörgæsludeild. Aðrir forspáþættir fyrir skertu líkamlegu heilsufari ári eftir útskrift af gjörgæsludeild, eftir að leiðrétt var fyrir kyni og aldri, voru: hærri líkamsþyngdarstuðull (BMI), minni sjálfsbjargargeta (MBI), fleiri líkamlegir sjúkdómar fyrir (FCI) og skert líkamleg virkni fyrir upphaf veikinda, vöðvaveikleiki við útskrift af gjörgæsludeild og lengri sjúkrahúsdvöl.

Ályktanir: Sjúkraþjálfararnir sem tóku þátt í rannsókninni veittu gjörgæslusjúklingunum einstaklingsbundna hreyfingu í upprétta stöðu og byggðu stignun þjálfunarinnar á viðbrögðum sjúklinganna. Þetta styður mikilvægi þess að sjúkraþjálfarar nýti sér leiðbeinandi reglur frekar en skipulagðar verklagsreglur þegar þeir aðstoða alvarlega veika sjúklinga við að setjast í upprétta stöðu. Niðurstöður styðja það að samhæfa minnkun á slævingu við hreyfingu í upprétta stöðu hjá sjúklingum sem eru í öndunarvél, en óljóst er hvort ein eða tvær meðferðir á dag eða hvaða þjálfunarþættir (val á æfingum/hreyfingu, tímalengd þjálfunar, ákefð og fjöldi meðferða yfir daginn) skila bestum árangri fyrir hvern sjúkling. Konur reyndust líklegri til að fá hægan og ónógan líkamlegan bata samanborið við karlmenn. Þekking á forspáþáttum um skertan líkamlegan bata mun auðvelda sjúkraþjálfurum að finna þá gjörgæslusjúklinga sem þurfa meiri þjálfun og veita þeim sérhæfðari sjúkraþjálfun á réttum tímapunkti.

Um doktorsefnið

Ólöf Ragna Ámundadóttir lauk stúdentsprófi af náttúrufræðibraut Menntaskólans við Hamrahlíð árið 1980, BS-prófi í sjúkraþjálfun frá Háskóla Íslands árið 1984 og MS-prófi í heilbrigðisvísindum frá Háskóla Íslands árið 2000. Ólöf hlaut sérfræðileyfi í gjörgæslusjúkraþjálfun árið 2006. Ólöf starfar í sjúkraþjálfun Landspítala og sinnir stundakennslu við námsbraut í sjúkraþjálfun, Læknadeild Háskóla Íslands. Hún hefur átt þátt í gerð kennslu- og fræðsluefnis á sínu sérsviði og flutt fjölmörg erindi á ráðstefnum hérlendis og erlendis. Foreldrar Ólafar er Ámundi Gunnar Ólafsson og Sigrún Þórisdóttir (látin). Ólöf á dótturina Sigrúnu Meng, 17 ára menntaskólanema.